各股室、县医疗保障服务中心：

现将《2023年度砚山县医疗保障局医保稽核“双随机、一公开”检查工作方案》印发给你们，请认真抓好落实。

                            砚山县医疗保障局

                             2023年9月25日

（此件公开发布）

2023年度砚山县医疗保障局医保稽核“双随机、一公开”检查工作方案

为贯彻落实《文山州人民政府办公室关于贯彻落实云南省市场监管领域部门“双随机、一公开”监管实施办法意见的通知》（文政办发〔2019〕195号）相关要求，进一步推进我县“双随机、一公开”监管工作持续、广泛、深入地开展，结合我局监管工作实际，决定开展2023年度部门“双随机、一公开”抽查工作，特制定方案如下：

一、检查依据

《中华人民共和国社会保险法》

二、责任部门

本次市场监管领域部门“双随机、一公开”医保稽核情况的抽查，负责部门为县医疗保障局。

三、检查对象

县域内协议管理医疗机构按5%随机抽取，检查对象为2户。

四、检查内容

执行医保政策、履行服务协议情况。

五、检查时间

2023年10月8日至2023年10月21日

六、检查流程

（一）抽取检查对象。由县医保局统一通过省政府指定的部门双随机监管平台“国家企业信用信息公示系统（云南）”按5%比例随机抽取协议管理医疗机构的名单。

（二）检查事项。医保服务协议执行情况。

（三）随机匹配执法人员。由县医疗保障局抽调执法检查人员组合成检查小组，原则上每个检查小组至少应当包含县医疗保障部门2名，通过录入国家企业信用信息公示系统（协同监督——云南），以抽取检查小组的方式进行随机匹配。

（四）检查方式。由县医疗保障部门执法检查人员组成检查小组对抽取的协议管理医疗机构上门实地检查。

（五）检查流程。

1．预查比对。执法人员按照检查任务要求，通过查询医保系统和档案资料等，掌握被检查对象基本信息和动态状况，结合抽查任务要求确定适合的检查方法和检查程序。

2．现场检查。检查小组应当在现场检查前告知被检查对象其权利及配合义务，提示准备好相关资料；现场执法人员从检查人员小组选派且不得少于2人。

3．形成检查结果。执法人员汇总各个事项检查情况，由组长组织讨论确定检查结果，汇总表由检查小组全体成员签字确认。

（六）抽查结果公示

执法检查人员要自完成“双随机、一公开”抽查工作后5个工作日内，将抽查结果如实录入“国家企业信用信息公示系统（云南）”系统，抽查结果将通过系统向社会公示。

七、工作要求

（一）加强组织领导，认真抓好落实。高度重视“双随机、一公开”抽查工作，执法人员要按照方案相关要求统一安排、统一部署，抓好落实，按时完成抽查任务。

（二）加强沟通联系，密切协调配合。各有关部门要按照抽查的工作安排、密切协作，配合好医保部门做好抽查的组织实施，确保抽查有序开展。

（三）加强信用监管，做好公开公示。按照“谁抽查、谁录入”的原则，及时将抽查结果记于被抽查对象名下，并向社会公示、要按照“谁管辖、谁负责”的原则，对随机抽查中发现的问题实施后续监管，防止监管脱节、促进形成协议管理医疗机构诚信自律的社会氛围。