县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带。县级公立医院综合改革，是有效缓解群众看病难、看病贵问题，更好地满足群众基本医疗卫生服务需求的关键环节和主要途径。2015年州人民政府下发了《文山州人民政府办公室关于印发文山州全面推开县(市)级公立医院综合改革实施方案的通知》(文政办发〔2015〕233号)，三年来，有关县(市)高度重视公立医院综合改革工作，按照国家、省、州有关县(市)级公立医院综合改革的总体部署和要求，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，加强领导，精心组织，广泛宣传，扎实推开，公立医院综合改革工作取得阶段性成效。

但是，从改革情况看，县级公立医院改革仍然存在着一系列问题，成为制约其进一步发展的瓶颈。

1、人员不足的问题。随着医保覆盖面持续扩大，医院门诊住院病人急剧增加，现有在编医疗服务人员根本无法满足正常医疗需求。截至2017年，全州县(市)级公立医院编制床位4882张，实际开放床位5224张，实有在编人员3854人，按照县级公立医院1：1.3的人床比标准，应有在编人员6346人，缺编人员占到总人数的39.2%。因在编人员无法满足日常医疗工作需要，只好招聘一些具有相应专业资格、职称的临时人员，现全州县(市)级公立医院现共招聘有此类人员2314人。这部分人员现在财政没补助，要靠医院自身解决，无形中增加医院的经济负担，客观上也促成“同工不同酬”问题的存在。

2、改革补偿的问题。药品实行零差价本质上是为破除“以药养医”问题，还公益予群众。按照实施方案和公立医院综合改革财政补偿暂行办法，财政对县(市)级公立医院综合改革如:医院符合规划和医疗资源配置要求的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养等没有补偿到位，使医院出现政策性亏。一方面容易挫伤医务人员的积极性，另一方面阻碍公立医院医疗改革的推进。

3、历史债务的问题。近年来，由于国家加大了卫生服务基础设施建设和大型医疗设备配备，不少医院都有历史债务，在回归公益性医院后，县(市)级医院自己无力偿还，一方面无力偿还历史债务，另一方面为了医院新建大楼、添置设备又要举新债，形成沉重的债务负担，不但阻碍了医院的持续发展，也会使政府推进改革的公信力受损。截至2017年，全州县(市)级公立医院现共有历史债务5.7亿元。

4、药品价格的问题。药品零差率销售后，公立医院都是按规定通过省医药集中采购平台采购药品，同厂家同批次同药品本应价格相同，但实际上从平台采购的药品有的进价要高于一般药店和诊所药品进价，特别是一些常用药品，所以改革后患者实际医疗费用支出整体变化不大，减少不明显，有的甚至比过去还有小幅增加，群众得实惠不多。

5、收入分配的问题。大部分医务人员都反映县级公立医院改革后，在实行绩效工资考核发放后，实际收入有所减少。体现医院的公益性质、医疗费用控制、医院管理运行效率为主要考核内容的指标体系需要进一步完善，考核结果的运用需要进一步强化和落实。

建议：1、落实政府责任。进一步落实政府主体责任，切实将公平可及、群众受益作为全面推开县(市)级公立医院综合改革的出发点和立足点，充分发挥好总协调的工作职能，坚持政事分开、管办分开，做到任务到人，责任到人，落实到人，统筹推进医疗、医保、医药同步改革，着力构建协同发展的县域医疗卫生服务体系。合理编制县级公立医院人员和床位，财政部门按照县级公立医院考核结果和编制人员实行补贴。进一步理顺医疗服务价格，提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，体现医务人员技术劳务价值。

2、完善财政投入。全面落实政府对医院符合规划和医疗资源配置要求的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损等投入政策，完善财政补偿，确保取消药品加成后医院减少的合理收入达到足额补偿。对历史负债，要多渠道争取资金进行逐年清算补助。同时加强对医改资金的审计监督，鼓励和引导社会资本发展医药卫生事业，形成方式多样的办医体制。

3、扶持地方药业。按照国家药品采购过程中的“两票制”相关规定，积极探索在省招标基础上的药品采购供应办法，结合我州实际，发挥文山州药品生产流通资源特色，组建文山州药品流通集中采购平台公司，在保证质量的前提下，实行最低价格采购，从源头上堵住药价虚高问题，切实减轻病人的负担与医保的压力。

4、优化考核评价。建立符合行业特点的人事薪酬、医疗价格、编外人员管理等相关配套政策措施，组建由卫计、财政、人社、发改等职能部门和人大代表、政协委员、群众代表为成员的县级公立医院考核评价小组，制定县级公立医院绩效考核办法，将医院的公益性质、医疗费用控制、医院管理、运行效率以及社会评价等作为主要量化考核指标，考核结果作为院长聘用的重要依据，并与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，向社会公开。积极引进第三方评价机制，提高县级公立医院医疗服务质量和社会满意度。

5、完善分级诊疗。逐步形成全科医生服务团队，推行家庭医生签约实行网格化管理、团队化服务，进一步明确签约组织方式、签约形式、服务内容、考核办法等。全面落实签约服务筹资、差异化医保支付等配套政策，探索全科医生收入与签约履约挂钩机制，改革完善家庭医生分配制度。在县域内全面推行县镇村卫生服务一体化管理，建立紧密的区域医疗共同体，推进互联网+医疗模式，促进病人的合理流动，不断提升县域内就诊率。

汪玲、黎福禄、黄治龙、王继彪委员：

你们提出的《关于妥善解决县(市)级公立医院综合改革过程中存在问题的建议》，已交我们研究办理，现答复如下：

一、落实政府责任。我县按照党中央、国务院和省、州安排部署，从2015年起逐步推开县级公立医院综合改革工作，一是建立健全组织机构。成立了以县长为主任，分管副县长为常务副主任，县政府办、卫计、财政、发改、人社等部门为成员的公立医院管理委员会，切实抓好县级公立医院综合改革各项工作。二是制定完善相关配套措施。先后下发了《砚山县医疗服务体系规划(2016-2020年)》《砚山县全面推开县级公立医院综合改革实施方案》《砚山县县级公立医院综合改革财政补偿暂行办法》等改革配套文件，既规划了包括医院人员、床位等发展目标，也进一步明确包括县级公立医院在编在职人员基本工资、绩效工资、年终一次性奖励金、社会保障缴费以及承担的公共卫生项目、设备购置、医院基本建设和重点学科建设等实行定项或定额补助的政府投入责任。三是完善补偿机制。全县三家县级公立医院自2015年11月1日起全部取消药品加成(中药饮片除外)，实行零差率销售，同时根据《关于文山州县(市)级公立医院综合改革医疗服务价格调整方案(暂行)的通知》要求，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，同步进行了医疗服务价格调整标准，以逐步体现医务人员技术劳务价值，优化了医院收入结构。四是合理编制县级公立医院人员和床位。全县国家办医疗机构核定人员编制1289人，实有在职在编1361人，其中卫生专业技术人员1233人，占人员总数的90.6%，千人拥有卫生技术人员2.4人；政府办医疗机构核定编制床位1457张，实际开放病床1837张，每千人口拥有病床数4.56张。出台了《砚山县提升卫生服务能力五年行动计划(2016—2020年)实施意见》(砚办发〔2017〕52号)，每年安排1000万元资金，用于发展砚山医疗卫生计生事业；同时，根据工作正常运转需要，全县各医疗卫生机构聘请临时(合同)工1090人。

二、完善财政投入。一是按政策保障财政投入。县级公立医院在编在职人员基本工资、绩效工资、年终一次性奖励金和社会保障缴费已由县级财政按64%的比例给予补助；对县级公立医院承担的公共卫生项目、设备购置、医院基本建设和重点学科建设等实行定项或定额补助；保障县级公立医院符合国家规定的离退休人员费用按《云南省机关事业单位人员养老保险改革制度》执行。2016年和2017年全县3家公立医院财政预算投入分别为7487.14万元和11105.95万元；2016年和2017年全县3家公立医院取消药品加成后减少的合理收入补偿金额为460万(其中：中央补助资金340万元，省级财政补助金额50万元、县级财政补助金额70万元)和 503 万(其中：中央补助资金370万元，省级财政补助金额45万元、县级财政补助金额88万元)，达到足额补偿。二是化解公立医院历史债务。近年来我县3家公立医院由于整体搬迁、设备购置、重点学科建设等存在历史债务，至2017年底，3家公立医院历史债务总额1.4亿元，其中：县人民医院4587万元、县中医医院8642万元、县第二人民医院658万元。县人民政府加强研究，坚持“控制新债、锁定旧债，分级负责、分类处理”的化债原则，积极稳妥实施，逐步化解，实现县级公立医院良性运转。

三、扶持地方药业。根据《文山州人民政府办公室关于进一步改革完善药品生产流通政策的贯彻实施意见》(文政办发﹝2018﹞19号)，我县草拟了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的贯彻实施意见》《砚山县公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案(试行)》，明确了2018年将分层级、分阶段、稳步推行药品购销“两票制”以及加大对三七系列优势产品的扶持力度，打造“云药”品牌等措施办法，目前《意见》《方案》已进入审核阶段。关于药品流通集中采购，目前是省级流通集中采购平台公司实施，县级没有相关政策支持组建平台公司。

四、优化考核评价。为推进县级公立医院综合改革，对中央、省和县级财政补助资金进行科学合理分配，促进公立医院持续、稳定、健康发展，制定了《砚山县公立医院绩效考核分配方案》，重点对公立医院的综合改革五项核心指标(医药费用增长、药占比、百元医疗收入占比、医疗服务收入占业务收入占比、分级诊疗)进行考核，考核结果作为各医院财政补助资金补助依据。关于“部分医务人员反映县级公立医院改革后，绩效工资实际收入有所减少”的问题，是因为改革后是以综合改革核心指标完成情况和工作量作为医务人员绩效工资发放依据，而改革前绩效工资发放是根据医院派单等情况实行考核，改革后考核方式相较于改革前更公平公正。下步将建立由卫计、财政、人社、发改等职能部门和人大代表、政协委员、群众代表为成员的县级公立医院考核评价机制，提高县级公立医院医疗服务质量和社会满意度。

五、完善分级诊疗。我县制定下发了《砚山县人民政府办公室关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》《关于进一步推进分级诊疗有关问题的通知》《砚山县组建医疗共同体实施方案》等文件，细化并明确各级医疗机构的功能定位，工作职责，全县以三家县级公立医院为主体分别与省内外公立医院建立了不同形式的医联体，其中县域医共体3个、专科联盟(工作站)8个、远程医疗协作网2个、联盟医院4个、医疗集团1个。下步将进一步加强短板问题的研究，积极推进互联网+医疗模式等服务，促进我县分级诊疗制度建设的健康发展。

感谢你们对砚山医疗卫生事业发展工作的关心、关注，希望今后一如既往关心、支持砚山发展！

砚山县人民政府

2017年6月14日